レセプト処理

【保険請求レセプト処理】

保険請求とは、全調剤報酬のうち、患者さんから徴収しなかった医療保険負担の費用を請求することです。調剤業務を経営の柱の1つとする保険薬局にとって大変重要な業務となっています。

保険請求をしようとするときは、調剤報酬請求書に調剤報酬明細書を添えて支払基金等に提出します。この保険請求のための明細書すなわち調剤報酬明細書のことをレセプトといいます。明細書を作成し保険請求の処理をすることを保険請求のためのレセプト処理、すなわち、保険請求レセプト処理といいます。

調剤報酬を請求（保険請求）する際には、1人の患者さんごとに、同一医療機関ごとに1か月分の調剤報酬をまとめて、その内容を記した調剤報酬明細書をそれぞれ作成します。こうして作成した社会保険や生活保護などの1か月分の全ての調剤報酬明細書を束ねて、その上に調剤報酬請求書を添付して請求します。国民健康保険でも同様な決まりがあります。

明細書等の様式については、「療養の給付、老人医療及び公費負担医療に関する費用の請求に関する省令（昭和51年厚生省令第36号）」により決められます。調剤報酬明細書は様式第5として白紙黒色刷りA4版のものと定めれています。

【高額レセプト】

1か月分の請求点数が2000点以上のレセプトに関しては、処方箋の内容を明らかにすることができる資料を添付しなければならないことと定められており、処方箋の写しをレセプトに添付します。その月に受け付けた処方箋だけを選び出してコピーをすることになりますので、日頃から処方箋をきちんと整理し、管理しておかなければなりません。

そこで、調剤報酬の算定やレセプトの作成を手書きで行っている保険薬局は、薬剤服用歴管理簿に毎回の調剤報酬を記録しておくなどの方法を用います。一方、コンピュータを導入しているところは、通常ある受付段階で2000点を超えたことがコンピュータ画面上でわかりますので、その時点でその処方箋を取敢えず他の処方箋と分けるなどの方法を用います。いずれにしても効率の良い方法を取らないと、この処方箋コピーの作業はなかなか手間のかかる大変な作業となります。